Page 175 - index

ARAHAN PEGAWAI PENGAWAL KEMENTERIAN KERJA RAYA
2023
LAMPIRAN X

SENARAI SEMAK

PERMOHONAN PERBELANJAAN KEMUDAHAN PERUBATAN

Nama :
Jawatan :

Bahagian :

Tarikh :

BIL. ADA
BIL. DOKUMEN
SALINAN (√)
1 Surat Iringan (Cover Letter) daripada Ketua Jabatan 1
Borang Perubatan 1/09 atau 2/09 atau 3/09 (MyPPSM Ceraian SR.2.1.1

2 Versi 1.0 (2022)) (ASAL) 2
Nota: Diisi dengan lengkap beserta tandatangan Ketua Jabatan. Sila cetak pada satu sisi (one
sided) kertas bagi setiap muka surat.
3 Kad Pengenalan Pemohon (Depan & Belakang) 2

Kad Pengenalan Pesakit (Depan & Belakang) dan/atau Surat Beranak
4 2
Pesakit (untuk tuntutan kemudahan rawatan ahli keluarga sahaja)
Sijil Kelahiran Pemohon (untuk tuntutan kemudahan rawatan ibu bapa
5 2
sahaja)
6 Sijil Nikah (untuk tuntutan kemudahan rawatan pasangan sahaja) 2
Dokumen Kewangan seperti Resit/ Sebut Harga/ Invois (1 ASAL & 1
SALINAN)
7 Nota: Invois tidak boleh digunakan sebagai resit bagi tuntutan kemudahan. Selaras dengan AP 2
99(c), pegawai perlu membuat perakuan ke atas invois seperti berikut: “Saya memperakui bahawa
perbelanjaan yang ditandakan* sejumlah RM…………. telah sebenar dilakukakan atas urusan rasmi
dan dibayar oleh saya”
Surat Pengesahan Rawatan/ Penyakit/ Ubat oleh Pegawai Perubatan/
8 2
Pakar Perubatan Kerajaan
Surat Sokongan dari Kementerian Kesihatan Malaysia, KKM (sekiranya
9 2
telah mendapat sokongan dari KKM)
10 Penyata/Buku Bank 2

✓ Sila pastikan dokumen yang lengkap sahaja dikemukakan ke CKEP, BK, KKR.
✓ Semua dokumen salinan perlu disahkan oleh pegawai yang bergred 29 dan ke atas.

Tarikh kemaskini: 1 April 2023

174